Anlage SV – Sozialversicherung

Für Personen mit privater, freiwilliger oder ohne Krankenversicherung. Das Jobcenter prüft Versicherung bzw. Zuschuss.

Wer braucht das?

Jede betroffene Person der Bedarfsgemeinschaft.

Mit dem Hauptantrag beim Jobcenter.

Jobcenter · 2 Seiten · 14 Fragen · Stand des Formulars: 07/2026 · arbeitsagentur.de

A. Antragstellende Person
Vorname der antragstellenden Person
Nachname der antragstellenden Person
Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ) der antragstellenden Person
Nummer der Bedarfsgemeinschaft (falls vorhanden)
B. Betroffene Person
Vorname der Person, für die diese Anlage ausgefüllt wird
Nachname der Person, für die diese Anlage ausgefüllt wird
Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ) der Person, für die diese Anlage ausgefüllt wird
C. Versicherung
Ist die Person derzeit oder war sie zuletzt privat krankenversichert?
Ist die Person derzeit oder war sie zuletzt hauptberuflich selbständig tätig?
Ist die Person oder war sie zuletzt nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen im Krankheitsfall abgesichert beziehungsweise beihilfeberechtigt (zum Beispiel Beamtinnen und Beamte, Soldatinnen und Soldaten auf Zeit sowie Berufssoldatinnen und Berufssoldaten)?
Hat die Person das 55. Lebensjahr vollendet, beantworten Sie bitte folgende Frage: War die Person in den letzten fünf Jahren vor Antragstellung nicht gesetzlich versichert und war sie für mindestens zweieinhalb Jahre versicherungsfrei oder von der Versicherungspflicht befreit oder nicht versicherungspflichtig wegen der Ausübung einer hauptberuflichen selbständigen Tätigkeit?
Möchten Sie einen Zuschuss zu den Beiträgen zur Kranken- und Pflegeversicherung beantragen?
Unterschrift
Nach dem Ausdrucken unterschreiben.
Datum der Unterschrift
Datum Unterschrift Betreuer/in

Allgemeine Ausfüllhilfe, keine Rechtsberatung im Einzelfall. Bei Fragen helfen kostenlose Beratungsstellen in deiner Stadt.