ضمیمه‌ی رژیم غذایی پزشکی (Anlage MEB)
Anlage MEB – Mehrbedarf für kostenaufwändige Ernährung
اگه به دلیل بیماری رژیم غذایی گرونی لازم داری (مثلاً سلیاک)، جاب‌سنتر پول اضافه (Mehrbedarf) می‌ده. بخش دوم این فرم رو پزشک پر می‌کنه.
کی به این فرم نیاز داره؟
کسی که بیماری‌ای داره که رژیم خاص می‌خواد.
کجا تحویل بدم؟
همراه درخواست اصلی به جاب‌سنتر – بعد از اینکه پزشک بخش خودش رو پر کرد.
نکته‌ها
• هزینه‌ی گواهی پزشک رو جاب‌سنتر معمولاً پرداخت می‌کنه – بپرس.
جاب‌سنتر (Jobcenter) · 4 صفحه · 29 سؤال · نسخه‌ی فرم: 07/2026 · arbeitsagentur.de
همه‌ی سؤال‌های فرم
بخش بیمار
اسم کوچکVorname der antragstellenden Person- نام خانوادگیNachname der antragstellenden Person
- تاریخ تولدGeburtsdatum (TT.MM.JJJJ) der antragstellenden Person
- عنوان/خطاب پزشک (یا شماره Bedarfsgemeinschaft)Nummer der Bedarfsgemeinschaft (falls vorhanden)
- اسمVorname der Person, für die diese Anlage ausgefüllt wird
- نام خانوادگیNachname der Person, für die diese Anlage ausgefüllt wird
- خیابان / تاریخ تولدGeburtsdatum (TT.MM.JJJJ) der Person, für die diese Anlage ausgefüllt wird
- این اولین باره یا دوباره درخواست می‌دی؟Wird für die unter Abschnitt B angegebene Person erstmalig oder erneut ein Mehrbedarf für eine kostenaufwändige Ernährung beantragt?
- ☐ اولین بارErstmalig
- ☐ دوبارهErneut
- تاریخ امضاDatum der Unterschrift
- تاریخ امضاDatum der Unterschrift
بخش بیمار
اسم کوچکVorname der Patientin/des Patienten- نام خانوادگیNachname der Patientin/des Patienten
- تاریخ تولدGeburtsdatum (TT.MM.JJJJ) der Patientin/des Patienten
- عنوان/خطاب پزشک (یا شماره Bedarfsgemeinschaft)Anrede/Titel der Ärztin/des Arztes
- اسمVorname der Ärztin/des Arztes
- نام خانوادگیNachname der Ärztin/des Arztes
- خیابان / تاریخ تولدStraße der Ärztin/des Arztes
- این اولین باره یا دوباره درخواست می‌دی؟Hausnummer der Ärztin/des Arztes
- تاریخ امضاDatum der Unterschrift
- شهر پزشکOrt der Ärztin/des Arztes
- تاریخ امضاDatum der Unterschrift
بخش پزشک
بیماری (پزشک تیک می‌زنه)Kreuzen Sie das zutreffende Krankheitsbild an.- ☐ سلیاک (Zöliakie)Zöliakie
- ☐ فیبروز کیستیک (Mukoviszidose)Mukoviszidose
- ☐ نارسایی کلیه با دیالیزTerminale Niereninsuffizienz mit Dialysetherapie
- ☐ اختلال بلعSchluckstörung, bei welcher aus ärztlicher Sicht der Einsatz sogenannter Andickungspulver empfohlen wird
- ☐ بیماری دیگهSonstige Erkrankung
- ✎ نوع بیماریArt der Erkrankung
- ✎ رژیم غذایی لازمErforderliche Kostform
- ☐ سوءتغذیه‌ی ناشی از بیماریKrankheitsassoziierte Mangelernährung
- معیارهای سوءتغذیه در بزرگسال (پزشک پر می‌کنه)Sind bei erwachsenen Personen die Kriterien für die Diagnose einer Mangelernährung (mindestens jeweils ein Kriterium phänotypischer und ätiologischer Natur) erfüllt?
- نیاز تغذیه‌ای بیشتر در کودک (پزشک پر می‌کنه)Liegt bei minderjährigen Personen ein erhöhter Ernährungsbedarf anhand des individuellen Entwicklungsstands (zum Beispiel Perzentilkurven Kromeyer-Hauschild 2001) vor?
- مدت رژیم غذایی تجویز شده (پزشک)Die Krankenkost ist erforderlich und wird von mir für folgenden Zeitraum ärztlich verordnet.
- ✎ تاریخDatum vom (TT.MM.JJJJ)
- ✎ تا تاریخDatum bis (TT.MM.JJJJ)
- دلیل، اگه بیشتر از ۱۲ ماههSollte der verordnete Zeitraum mehr als 12 Monate betragen, so geben Sie eine Begründung an.
- معاینه‌ی دوباره لازمه؟Ist eine Nachuntersuchung erforderlich?
- دلیل اینکه معاینه‌ی دوباره لازم نیستGeben Sie die Gründe an, falls eine Nachuntersuchung aus Ihrer Sicht nicht erforderlich ist.
- تاریخ امضای پزشکDatum Unterschrift Ärztin/Arzt
فرم‌های مرتبط
این یه راهنمای عمومی برای پر کردن فرمه، نه مشاوره‌ی حقوقی برای پرونده‌ی شخصی. برای سؤال‌ها مراکز مشاوره‌ی رایگان شهرت کمکت می‌کنن.